宫颈早期浸润癌是指宫颈上皮癌变,宫颈活检查出HSIL(子宫颈高级别鳞状上皮内病变),怎么办?

HSIL(high-grade squamous in⁃traepithelial lesion,高级别鳞状上皮内病变)多为高危型HPV持续感染所致,属于子宫颈癌前病变。子宫颈HSIL指的是:如果不治疗,该鳞状上皮内病变有明显进展为子宫颈浸润性癌的风险,包括:CIN 2、CIN 3、中/重度游离鳞状上皮不典型性增生以及原位癌,属于子宫颈癌前病变范畴。西京医院妇产科魏莉

二胎的开放,女性生育年龄推后等社会现象,对于子宫颈HSIL的治疗带来了新的挑战。随之出现了较多的治疗不足和(或)过度治疗及手术所致的各种近期、远期并发症,并给后续的随访、妊娠、分娩安全带来较大隐患和风险。因此,由有经验的阴道镜医生根据每一个患者的具体病情,在规范化基础上的个体化治疗,成为子宫颈HSIL治疗的关键。

1.     宫颈HSIL的规范化处理

1.     1宫颈HSIL的规范化处理方案

对于绝大多数HSIL需要进行手术治疗,少数特殊情况或时期(如年轻或妊娠期妇女)可给予短期密切随访。子宫颈HSIL治疗目的为完全去除病灶,防止癌变;进一步明确诊断,以免漏诊早期或隐匿性子宫颈癌。治疗手段:包括病灶消融术和子宫颈切除术。全子宫切除术不应作为子宫颈HSIL的常规首选治疗方法。

①   宫颈消融术 宫颈消融术系将某些特殊的能量施加于病变组织,使该处组织细胞死亡或消失,继而达到去除病变的目的。目前可选择的能量有:激光、冷冻等。消融治疗后无组织标本可送病理,无法进一步明确其病变性质,因此选择宫颈消融术前应进行阴道镜下活检,组织学诊断排除浸润性病变。

②   宫颈锥切术 宫颈锥切术通过不同的手术器械切除子宫颈转化区,在去除病灶的同时,可以获得较为完整的组织标本,进一步明确组织病理学诊断,及时发现早期或隐匿性子宫颈癌,同时进行临床分期、制定治疗方案。

A.   宫颈锥切术术前应结合患者年龄、子宫颈长度、阴道镜图像、病变分布区域、面积、转化区类型等制定拟切除宫颈组织的范围:

Ø  Ⅰ型转化区,行完整的转化区切除(Ⅰ型切除),建议切除深度7~10 mm;

Ø  Ⅱ型转化区,在切除转化区的同时切除小部分的子宫颈管组织(Ⅱ型切除),切除深度为10~15 mm;

Ø  Ⅲ型转化区,即Ⅲ型切除,因为转化区不能全部显示,无法确定病变组织向子宫颈管内延伸的高度,故切除子宫颈管组织的深度应达15~25 mm,以减少子宫颈管切缘阳性率。

B.   宫颈锥切术临床常用切除手段包括:宫颈环形电切除术(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)或者冷刀锥切术(cold knife conization,CKC)等。

Ø  LEEP:为使用不同规格刀头通电后通过热能对子宫颈进行完整切割,达到整块切除子宫颈病变组织的目的,切除组织后,电凝止血即可。相对CKC而言,其具相对易于操作、可无需住院及麻醉、出血少、痛苦小、术后并发症少、子宫颈形态恢复利于随访等优势;但受刀头规格限制,对于病变范围过大HSIL的治疗收到限制。

Ø  CKC:为麻醉下用普通手术刀片对子宫颈进行局部切除、缝合创面、止血塑形。其标本切缘状态清晰,若切缘阳性则病灶残留风险较高。通常,CKC手术切除组织的体积和重量均超过LEEP锥切,但CKC手术时间长,出血多,常导致宫颈管粘连狭窄和宫颈机能不全,对远期生育力影响较大;另外,因术后宫颈剩余组织少、解剖改变、随访检查不满意等,也给术后随访、阴道镜检查、残留/复发再次治疗增加了难度,目前多用于选择性病例的治疗,如:微小浸润癌、原位腺癌等。

1.2 年轻女性宫颈HSIL的管理

这里的“年轻女性”并没有年龄的限制,而是指未来有生育需求的患者。由于宫颈病变治疗后的产科风险增高,针对年轻女性宫颈HSIL治疗则趋于保守和慎重:可手术治疗,或有条件短期随访暂缓手术。

①   如果阴道镜检查不充分或可疑更重病变、CIN3、宫颈管内病变、HSIL持续超过2年等:建议手术治疗。

②   符合短期随访条件者,可考虑每隔6个月检查宫颈TCT和阴道镜,随访期限不超过1年:如果结果均为正常,则继续TCT联合HPV筛查5年;如有异常,则遵循指南原则。

③   对于CIN 2患者,建议随访观察,治疗也可接受。

1.3妊娠期宫颈HSIL的管理

妊娠期宫颈癌筛查的目标为子宫颈浸润性病变。目前认为,妊娠不会促进子宫颈HSIL的病情进展,子宫颈HSIL也不会影响妊娠的进程或增加其产科合并症/并发症。分娩时,宫颈HSIL不影响子宫颈的成熟度和分娩进程,经阴道分娩对于宫颈病变的转归也无改变,故宫颈HSIL不作为产科改变分娩方式的依据。

①   妊娠期TCT为ASC-H或HSIL患者,应由有经验的阴道镜医师给予阴道镜评估。

②   阴道镜诊断HSIL或原位腺癌(AIS),或可疑浸润癌者应予以活检,以明确性质和判断疾病期别,妊娠期禁止搔刮子宫颈管,以免引起胎膜早破和流(早)产。

③   在全面检查排除浸润性病变后,妊娠期HSIL应每12周随访1次,随访内容包括宫颈TCT及阴道镜评估。推迟至产褥期后给予规范化诊治。

2 宫颈HSIL 的随访

宫颈HSIL保守性治疗后,随访8年间其宫颈癌发生率为正常人群的5倍。HPV感染的持续性、转阴后可反复感染等特点,使得宫颈HSIL治疗后仍存在残留、复发、进展等可能。因此,对宫颈HSIL保守治疗后的女性应予长期随访与管理。

①   对于宫颈HSIL切缘阴性或外切缘阳性的患者,术后6个月行宫颈TCT和高危型HPV联合检测正常者:1年后随访;

②   对于宫颈HSIL切缘阴性或外切缘阳性的患者,术后6个月行宫颈TCT和高危型HPV联合检测异常者:建议转诊阴道镜;

Ø  如果阴道镜检查未发现异常,则6个月后联合筛查;

Ø  阴道镜检查异常:按照细胞病理诊断制定遵循规范化原则的个体化方案。

③   对于宫颈HSIL切缘阳性者,建议于术后4~6个月TCT,必要时阴道镜检查。

Ø  有病灶残留者:可考虑二次子宫颈切除术,如果宫颈解剖无法进行二次锥切者可考虑全子宫切除;

Ø  无病灶残留者:建议每年随访1次,长期随访;

Ø  不推荐常规直接二次子宫颈锥形切除或全子宫切除术。

④   对于宫颈管切缘阳性者,术后4~6个月TCT及高危型HPV、阴道镜检查、子宫颈管搔刮取样,

Ø  如果未发现残留病灶,则6个月后复查。

Ø  如组织学确诊HSIL残留,应行二次子宫颈锥形切除术,如果无法二次锥形切除则可考虑全子宫切除术,

Ø  如组织学确诊为您LSIL,则予个体化处理。

 

总之,HSIL多为高危型HPV持续感染所致,属于子宫颈癌前病变。子宫颈锥切术为目前治疗子宫颈HSIL的主要手段,需根据病灶规范制定切除范围。术后标本切缘阳性者不等同于病灶残留,应全面评估以制定后续个体化策略;年轻女性、妊娠期子宫颈HSIL排除浸润性病变后,治疗趋于保守。子宫颈HSIL治疗后复发/进展的发生率5倍于正常人群,故治疗后应长期随访。

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