特需门诊是特殊门诊吗,大病就医必读丨特殊门诊的详细费用报销流程

去医院看完病,问医生能不能报销,总会得到这样的回答“门诊不报销,住院才报销”,导致多数人认为只有住院了医保才报销。

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其实这句话,只说了一半。门诊确实不报销,但也有例外——特殊门诊。

什么是特殊门诊?

特殊门诊是指符合规定的大病、慢性病的参保人员,在门诊治疗可享受到特殊的门诊大病待遇和报销。

对于恶性肿瘤患者来说, 在门诊进行放疗、化疗、晚期疼痛治疗都可以参与申请特殊门诊。

01

怎么申请特殊门诊?

一般包括以下几个流程:

1、初审申报

参保人需带上医保卡(或医保手册)可到参保所在地的社保经办机构、乡镇或街道医保办、二类以上定点医院领取《特殊疾病门诊审批表》,也可在人社局网站下载中心下载。

小编提醒:首次申请须在每季度最后一个月15日之前。

2、医院初审

按《特殊疾病门诊审批表》填写好基本信息,带上申请表提示的所需材料,去医保定点医院进行检查,经过主管医生和科主任审核材料并签名,符合特殊门诊条件的,医院加盖公章确认。

小编提醒:关于每个地区的医保定点医院可以上网进行搜索。

3、专家评审

医院确认之后,参保人需要带着申请表和上述所有材料去往参保所在地社保局受理申请。

4、领取专用病历

申请成功者,在下个季度第一个月5个工作日以后,携带医保卡(或医保手册)到当地社保局或授权处理医保事项的国家单位领取《特殊病种门诊专用病历》,评审通过者于当月就可以开始享受基本医疗保险特殊病种门诊待遇。

小编提醒:异地安置人员申请时,需要由单位医保专干或本人到指定1-2所居住地定点医疗机构医保处领取《特殊门诊申请表》,并报医疗保险经办机构备案。

需要提醒大家的是:住院期间不能申请特殊门诊认定。

02

特殊门诊如何报销?

1、本地就医

患者在所在定点医院的特殊门诊进行购药或是进行治疗,可携带身份证、医保卡/社保卡、《特殊疾病门诊审批表》、患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单/药品处方/检查报告等其它的相关资料,直接在就医现场结算即可。

参保人员支付个人负担的部分,剩余的部分由医保基金支付,可直接凭医保卡结算。

2、异地就医

对于异地特殊门诊就医的患者来说,药物和治疗检查的费用需要先自费,然后保留好费用清单、发票、门诊病历以及诊断治疗证明(如果还有其他证明材料,需要和申办特殊门诊所在地的社保局确认材料),凭借这些材料回当地社保局进行报销。

常见问题答疑

Q1

办理特殊门诊后,需要去指定医院就医吗?

通常情况下,若患者已经申办了特殊门诊医疗保险之后需要到定点的医院进行就诊。

一般而言,一位患者只能绑定一个定点医院。但根据地方政策不同,也有很多地方可以增设定点医院。

小编提醒:建议异地就医的患者提前联系特殊门诊所在地的医保局,确认报销相关事宜。

Q2

特殊疾病医疗保险报销比例是多少?

1、起付线:每个地方政策不同。

2、报销比例:超出起付线部分,恶性肿瘤门诊医疗费报销一般可达80%。

3、最高支付限额:每个地方政策不同。

4、超出部分报销,再由大额医疗救助金按规定给予报销。

5、患者需要根据门诊特殊病种的用药范围进行用药,与申请病种无关的药品、诊疗项目不予报销。另外,需要严格按照门诊的处方进行配药,超出每次可拿的用药量,超出部分的所需费用需要由个人自付。

以上就是特殊门诊的申请、报销以及常见问题答疑的内容!由于各地的医保政策不尽相同,建议咨询当地的医保局详细询问!

人力资源及社会保障局电话为:各地区号+12333

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