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上诉人:______________,女,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

被上诉人:______________,男,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

上诉人因不服_______人民法院(20_______)_____民初字第_____号民事判决书,现依法提出上诉。

上诉请求

事实与理由

此致

__________人民法院

具状人:______________

_____年_____月_____日

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